Keadilan dalam Pemenuhan Hak Warga atas Pelayanan Kesehatan

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Kesehatan diartikan sebagai keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Itulah kedudukan dan pengertian kesehatan seperti yang termaktub dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

Undang-undang tersebut merupakan penjabaran dari amanat UUD 1945 Pasal 28H ayat (1) dan Pasal 34 ayat (3). Pasal 28H ayat (1) berbunyi setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Sedangkan Pasal 34 ayat (3) berbunyi Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Terkait dengan pelayanan kesehatan, ada dua isu etika yang saling terkait dari bunyi pasal-pasal tersebut yakni right atau hak setiap orang memperoleh pelayanan kesehatan di satu sisi, di sisi yang lain adalah duties atau tanggung jawab negara menyediakan fasilitas kesehatan. Doctrine of rights menyatakan bahwa all duties entail other people’s rights and all rights entail other people’s duties. Dengan kata lain hak warga untuk memperoleh pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab negara untuk memenuhi hak tersebut dengan menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan. Kondisi warga yang heterogen dalam banyak hal seperti kondisi geografis dan sosial ekonomi memunculkan isu etika lainnya yaitu keadilan (justice) negara dalam memenuhi hak warga atas pelayanan kesehatan tersebut karena treating people unequally dapat menimbulkan kondisi unjustice[1].

Penjabaran mengenai tanggung jawab negara dalam menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan dijelaskan dalam Pasal 14 s/d Pasal 20 dalam UU 36/2009 sebagai berikut:

  1. tanggung jawab dalam merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat.
  2. tanggung jawab atas ketersediaan lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi masyarakat.
  3. tanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat.
  4. tanggung jawab atas ketersediaan akses terhadap informasi, edukasi, dan fasilitas pelayanan kesehatan.
  5. tanggung jawab memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya kesehatan.
  6. bertanggung jawab atas ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau.
  7. tanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui sistem jaminan sosial nasional bagi upaya kesehatan perorangan.

Dari semua tanggung jawab tersebut, tanggung jawab yang terpenting menurut hemat saya adalah tanggung jawab mengenai jaminan pelayanan kesehatan karena tanggung jawab ini lebih memastikan terpenuhinya hak warga atas pelayanan kesehatan. Berbagai tanggung jawab yang lain yang orientasinya lebih kepada penyediaan fasilitas belum dapat memastikan terpenuhinya hak warga, karena meskipun sudah tersedia fasilitas kesehatan seperti rumah sakit atau puskesmas sesuai dengan standar kualitas belum tentu warga dapat mengakses dan menggunakannya oleh karena kendala geografis (jarak) dan atau ekonomi (daya beli).

Tanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat selain memastikan pemenuhan hak warga sekaligus juga mendorong terwujudnya keadilan (justice) dalam pemenuhan hak tersebut. Sayangnya, implementasi jaminan kesehatan ini belum dijalankan dengan baik oleh negara. Baru sebagian warga negara yang sudah mendapatkan jaminan kesehatan seperti PNS dan TNI/POLRI melalui Askes (Asuransi Kesehatan) serta sebagian warga yang dikategorikan miskin melalui program Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat). Jaminan kesehatan untuk semua warga melalui sistem jaminan sosial baru akan dilakukan pada 1 Januari 2014 melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Program JKN sendiri sampai saat ini masih terus disiapkan. Program jaminan ini merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan bersifat wajib dalam arti semua warga negara harus terlibat untuk menjamin pemenuhan haknya mendapatkan pelayanan kesehatan. Namun, apakah program ini betul-betul bisa mewujudkan keadilan (justice) dalam pemenuhan pelayanan kesehatan? Ada beberapa isu tentang keadilan dalam program JKN yang dapat didiskusikan antara lain menyangkut kebijakan subsidi (bantuan) iuran dan klasifikasi pelayanan kesehatan.

Kedua kebijakan tersebut jelas merupakan sebuah perlakuan (treatment) yang unequal dan berpotensi melahirkan unjustice. JKN bersifat wajib untuk seluruh warga, namun mengapa harus ada kebijakan subsidi untuk sebagian warga penerima bantuan sementara sebagian warga yang lain baik yang pekerja formal maupun yang bukan golongan pekerja formal harus membayar iuran dari kantongnya sendiri baik yang langsung maupun dipotong dari gaji yang diterima dari lembaga atau perusahaan tempat dia bekerja.  Pertanyaan etisnya adalah adilkah kebijakan subsidi ini?

Kebijakan subsidi ini lahir dari dari pandangan bahwa kesehatan adalah hak sekaligus kewajiban masyarakat. Ironisnya, dalam UUD 1945 hanya menyebut tentang hak atas pelayanan kesehatan tetapi dalam UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan memunculkan gagasan tentang kewajiban masyarakat atas kesehatan, salah satunya adalah dalam hal pembiayaan kesehatan. Berdasarkan pandangan ini, pembayaran iuran atau premi yang merupakan upaya pembiayaan kesehatan adalah kewajiban masyarakat dan negara mensubsidi masyarakat yang tidak mampu. Kalau merujuk kepada doctrine of rights, maka terjadi kontradiksi atau ambigu dalam memposisikan kesehatan sebagai hak sekaligus juga kewajiban warga atau masyarakat. Lalu dimana posisi tanggung jawab (duty) negara terhadap warga yang tidak mendapat subsidi? Apakah tanggung jawab negara menjadi hilang karena warga bisa memenuhi sendiri haknya atas pelayanan kesehatan?

Selanjutnya mengenai sistem klasifikasi pelayanan kesehatan di rumah sakit pemerintah. Yang menjadi isu bukanlah jenis atau tipe rumah sakit[2] yang didasarkan pada kemampuan rumah sakit tersebut dalam memberikan pelayanan maupun dalam rangka menjalankan sistem rujukan. Isunya adalah adanya kelas-kelas perawatan yang berbeda-beda yaitu Kelas III, Kelas II, Kelas I, dan Kelas Utama atau VIP berdasarkan pola tarif[3]. Sistem kelas tersebut berlaku di semua tipe dan klasifikasi rumah sakit pemerintah. Sistem kelas ini erat kaitannya dengan besaran tarif pelayanan kesehatan atau iuran yang harus dibayar pasien atau peserta JKN. Pengklasifikasian berdasarkan kemampuan pelayanan dan jenjang pelayanan dapat dipahami dan diterima dalam rangka penyediaan fasilitas yang efektif dan efisien, tetapi pembagian kelas perawatan berdasarkan pola tarif masih menyisakan tanda tanya, apakah perbedaan perlakuan terhadap pasien berdasarkan pertimbangan ekonomi (misalnya BEP, daya beli, dsb) tidak akan menimbulkan unjustice?

Dikaitkan dengan tanggung jawab (duty) negara untuk menyediakan fasilitas kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh warga, penerapan sistem kelas yang berdasarkan pola tarif ini dengan sendirinya akan menghambat pemenuhan hak warga negara yang tidak mampu (miskin) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan standar yang tinggi dan terpaksa harus menerima dilayani di Kelas III yang disubsidi oleh negara. Dalam konteks hak akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan (justice and utility), ini merupakan kondisi unjustice dimana seseorang (yaitu rakyat miskin) tidak mendapatkan hak yang sudah dijamin dalam Undang-Undang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas tanpa diskriminasi[4].

Lalu bagaimana mewujudkan keadilan dalam pemenuhan hak warga atas pelayanan kesehatan? Hemat saya adalah pemberian jaminan kesehatan untuk semua warga dengan subsidi penuh untuk semua warga negara tanpa kecuali dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit publik tanpa kelas. Karena pembiayaan pelayanan ditanggung negara maka tidak ada lagi penentuan tarif. Pemerintah dan Pemerintah Daerah harus mengoptimalkan alokasi anggaran untuk kesehatan yang jumlahnya 5% dari belanja APBN dan 10% dari belanja APBD masing-masing provinsi dan kabupaten/kota.

Referensi

  1. Undang-Undang Dasar 1945 Perubahan
  2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
  3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
  4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/Menkes/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
  5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit Di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
  6. Materi-materi Kuliah Etika dan Pembangunan

[1] Philip Pettitt (1991) menyebutkan 6 tipe unjustice dalam konteks justice and utility salah satunya adalah treating people unequally.

[2] UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit membagi rumah sakit berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolanya. Berdasarkan jenis pelayanan ada rumah sakit umum dan rumah sakit khusus sedangkan berdasarkan pengelolanya ada rumah sakit publik dan rumah sakit privat. Berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanannya serta penerapan sistem rujukan, rumah sakit umum diklasifikasi menjadi 4 kelas yaitu kelas A, B, C, dan D sedangkan rumah sakit khusus menjadi 3 kelas yaitu kelas A, B, dan C.

[3] Istilah Kelas pertama kali muncul dalam UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 50 yang mengatur pola tarif pelayanan untuk rumah sakit. Selanjutnya dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit Di Lingkungan Kementerian Kesehatan dijelaskan bahwa penentuan besaran tarif untuk setiap kelas didasarkan pada asumsi mengenai titik impas atau break even point (BEP) dari investasi yang dibelanjakan untuk pelayanan kesehatan. Tarif Kelas III lebih kecil dari BEP, Kelas II sesuai dengan BEP, sedangkan selain kedua kelas tersebut ditetapkan lebih tinggi dari BEP. Negara cq Pemerintah dan Pemerintah Daerah hanya menetapkan tarif untuk Kelas III sedangkan kelas lainnya diserahkan kepada pengelola rumah sakit.

[4] Tipe unjustice lainnya dari Philip Pettitt (1991) adalah yang dia sebut sebagai depriving people of things to which they have a legal right.

Comments

comments